Imię i nazwisko
Adres e-mail
Numer PESEL
Numer telefonu
Wyrażam świadomą zgodę na świadczenie zdrowotne udzielane przez fizjoterapeutę.
Oświadczam, że zostałem/-am wyczerpująco i zrozumiale poinformowany/-a o celu udzielanego świadczenia zdrowotnego, ryzyku związanym z jego udzieleniem oraz konsekwencjach wynikających z zaniechania zleconych świadczeń z ich samowolną modyfikacją włącznie.
Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych, pozytywne efekty świadczeń zdrowotnych udzielanych przez fizjoterapeutę nie są zagwarantowane.
Zapewniono mi nieograniczone możliwości zadawania pytań dotyczących udzielanych świadczeń i na wszystkie udzielono mi wyczerpujących i zrozumiałych odpowiedzi oraz wyjaśnień. Znane mi są możliwe reakcje organizmu po udzieleniu świadczenia.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że każdy zabieg fizjoterapeutyczny pociąga za sobą ryzyko powikłań (w tym zagrażających zdrowiu lub życiu), które mogą wystąpić nawet przy zachowaniu najwyższych standardów w zakresie wiedzy, umiejętności i opieki medycznej i jednocześnie mam pełną świadomość niemożności udzielenia mi gwarancji uniknięcia ryzyka i/lub powikłań mogących wyniknąć z planowanego świadczenia zdrowotnego.
Choroby lub problemy zdrowotne, które mogą być przeciwwskazaniem do udzielenia świadczenia zdrowotnego:
(Zaznacz wszystkie odpowiedzi, które pasują do Twojego stanu zdrowia)
Chorowałe(a)m na nowotwór (rak) w przeszłości
Mam aktywną chorobę nowotworową (rak, przerzuty)(W przypadku choroby nowotworowej może być potrzebna zgoda lekarza prowadzącego na fizjoterapię.)
Odczuwam silny ból brzucha lub ból za mostkiem (klatka piersiowa)
Mam gorączkę lub stan podgorączkowy (temperatura powyżej 37,5°C)
Odczuwam ból, który pojawia się sam – bez ruchu (np. pulsujący, rwący ból w spoczynku)
Mam obrzęk (opuchliznę) jednego lub więcej stawów bez znanej przyczyny
Zdarza mi się nietrzymanie moczu lub stolca i jednocześnie odczuwam ból kręgosłupa
Zdarzają mi się zawroty głowy z utratą równowagi lub krótkie omdlenia/utrata przytomności
[WYMAGANE] Oświadczam, że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego zdrowia - zgodnie z formularzem umieszczonym powyżej. Przyjmuję do wiadomości, że w/w są danymi poufnymi.[/acceptance]
[WYMAGANE] Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie teraz i w przyszłości moich danych osobowych oraz danych o stanie zdrowia, udostępnionych w złożonych przeze mnie dokumentach, przez Warsztat Ciała Tomasz Szmalec z siedzibą w Kielcach, będącego jednocześnie Administratorem danych osobowych. Podane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane w celu wykonania przyszłych i obecnych zabiegów fizjoterapeutycznych, ich planowania oraz ich obsługi, z których korzystam lub będę korzystał w Warsztacie Ciała. Dane nie będą nikomu udostępniane za wyjątkiem przypadków, gdy obowiązek taki wynika z przepisów powszechnie obowiązującego prawa. Jednocześnie oświadczam, iż zostałem poinformowany o prawie do wniesienia sprzeciwu, prawie dostępu do danych, prawie żądania ich sprostowania, prawie ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. Zostałem także poinformowany, iż powyższą zgodę mogę wycofać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem ich przetwarzania przed jej wycofaniem. Szczegółowe informacje na temat przetwarzania danych osobowych znajdują się w gabinecie, z których treścią się zapoznałem.[/acceptance]
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Warsztat Ciała Tomasz Szmalec moich danych osobowych w postaci adresu poczty elektronicznej w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez Warsztat Ciała za pomocą środków komunikacji elektronicznej, stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci podanego przeze mnie numeru telefonu przez Warsztat Ciała Tomasz Szmalec w celu prowadzenia działań marketingowych przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych oraz automatycznych systemów wywołujących w rozumieniu ustawy Prawo telekomunikacyjne. Powyższe zrozumiałem i przyjmuję do wiadomości.
